Bài viết Các kiểu hình riêng biệt đòi hỏi các chiến lược xử trí hô hấp riêng biệt trong COVID-19 nặng được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Distinct phenotypes require distinct respiratory management strategies in severe COVID-19

Điểm nổi bật

• Các kiểu hình CT ngực trong COVID-19 có thể được chia thành ba kiểu hình chính với các đặc điểm khác nhau

• Ở kiểu hình 1, cơ học hô hấp phù hợp với mức độ giãn nở phổi cao và giảm oxy máu nặng.

• Ở kiểu hình 2, PEEP trung bình đến cao cũng như tư thế nằm nghiêng và/hoặc nằm sấp có thể giúp huy động các khu vực phổi bị xẹp.

• Kiểu 3 giống ARDS điển hình và nên được xử trí như vậy.

• Cần chú ý đến nguy cơ thuyên tắc phổi, bất kể kiểu hình.

Tóm tắt

Bệnh do Coronavirus 2019 (COVID-19) có thể gây suy hô hấp nặng cần thở máy. Những bất thường quan sát được trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân COVID-19 không phải lúc nào cũng giống như những biểu hiện của hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) điển hình và có thể thay đổi theo thời gian. Bản thảo này nhằm cung cấp hướng dẫn ngắn gọn về xử trí hô hấp cho bệnh nhân COVID-19 trước, trong và sau khi thở máy, dựa trên các tài liệu gần đây và kinh nghiệm trực tiếp của chúng tôi với nhóm bệnh nhân này. Chúng tôi xác định rằng các kiểu hình CT ngực trong COVID-19 có thể được chia thành ba kiểu hình chính: 1) hình kính mờ nhiều, khu trú, có thể tăng tưới máu; 2) xẹp phổi phân bố không đồng nhất; và 3) kiểu hình giống ARDS, lốm đốm. Mỗi kiểu hình có thể được hưởng lợi từ các phương pháp điều trị và cài đặt máy thở khác nhau. Ngoài ra, huyết khối nhỏ và lớn ngoại vi là phổ biến, và cần chú ý đến nguy cơ thuyên tắc phổi. Chúng tôi đề xuất sử dụng các chiến lược thở máy cá nhân hóa dựa trên cơ học hô hấp và các kiểu hình CT ngực. Nghiên cứu sâu hơn cần được tiến hành để xác nhận giả thuyết của chúng tôi.

1. Giới thiệu

Một loại coronavirus mới ở người, coronavirus-2 gây hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng (SARS-CoV-2), đã được xác định ở Vũ Hán, Trung Quốc, vào cuối năm 2019 (Huang và cộng sự, 2020). Trong vòng vài tuần, sự bùng phát của cái gọi là nhiễm coronavirus mới (nCoV) năm 2019 đã lan rộng trên toàn thế giới. Vào ngày 11 tháng 2 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố bệnh coronavirus 2019 (COVID- 19) là tên của căn bệnh mới này, và đúng một tháng sau, tuyên bố tình trạng này là một đại dịch [2–10]. Tính đến tháng 4 năm 2020, đại dịch đang diễn ra ở phần lớn các quốc gia [1, 11]. Dữ liệu từ Trung Quốc cho thấy 40% bệnh nhân cần nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) có chung các bệnh đi kèm, chẳng hạn như bệnh tiểu đường và bệnh tim từ trước (Wang và cộng sự, 2020).

Mặc dù đã có nhiều tài liệu hướng dẫn xử trí hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), COVID-19 là một bệnh nhiễm vi rút mới ở đường hô hấp dưới mà sinh lý bệnh và cách điều trị vẫn chưa được hiểu rõ. Hơn 80% các trường hợp COVID- 19 được xác nhận biểu hiện như một bệnh sốt nhẹ. Tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sẽ trải qua cơn nguy kịch, trong đó nhiều bệnh nhân phải thở máy (Chen và cộng sự, 2020). Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Vũ Hán, 41,8% bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 bị suy hô hấp cấp tính, với tỷ lệ tử vong là 52,4% (Wu và cộng sự, 2020). Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi suy hô hấp là 8 ngày (Wang và cộng sự, 2020). Tại thời điểm nhập viện ICU, hầu hết bệnh nhân COVID-19 có biểu hiện suy hô hấp giảm oxy máu khởi phát cấp tính, với mức bão hòa oxy (SpO2) dưới 93% (Zhang và cộng sự, 2020). Các yếu tố nguy cơ liên quan đến suy hô hấp và tử vong bao gồm tuổi già, tăng bạch cầu trung tính, rối loạn chức năng đông máu, suy cơ quan và tăng D-dimer (Wu và cộng sự, 2020). Khi khám nghiệm tử thi, phổi của những bệnh nhân bị nhiễm SARS-CoV-19 được xác nhận có biểu hiện dịch sệt trong khoang phế nang, xuất tiết fibrine, và sự tăng sinh của các tế bào biểu mô phế nang loại II và đại thực bào. Hơn nữa, xung huyết vách ngăn phế nang, phù nề, huyết khối mạch máu với xuất huyết trong nhu mô khu trú và nhồi máu xuất huyết thường gặp, cho thấy vai trò quan trọng của khoang mạch và tưới máu phổi trong sinh lý bệnh của COVID-19 (Yao và cộng sự, 2020).

Cho đến nay, việc xử trí hô hấp của COVID-19 dựa trên các nguyên tắc chung của xử trí ARDS; tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có thể cung cấp những hiểu biết thú vị về sinh lý bệnh và quá trình thở máy ở những bệnh nhân này. Mục đích của bản thảo này là cung cấp hướng dẫn ngắn gọn về xử trí hô hấp trước, trong và sau khi thở máy ở bệnh nhân COVID-19, dựa trên tài liệu và kinh nghiệm trực tiếp của chúng tôi với nhóm bệnh nhân này. Hơn nữa, chúng tôi mô tả ba kiểu hình riêng biệt của bệnh viêm phổi COVID-19, được thể hiện bằng các kiểu hình ảnh CT ngực riêng biệt, tương quan sinh lý bệnh của chúng và ý nghĩa của chúng đối với việc xử trí.

1.1. Hình ảnh CT ngực trong COVID-19

Chụp cắt lớp vi tính (CT, Computed tomography) ngực là điều cần thiết để hiểu sự đa dạng của các phát hiện bệnh lý và tối ưu hóa và cá nhân hóa liệu pháp cho bệnh nhân COVID-19 (Hình 1) [18–22].

•  Kiểu 1: độ giãn nở tốt, nhưng giảm oxy máu nặng. PEEP nên được thiết lập với mục đích phân phối lại lưu lượng máu phổi và giảm tình trạng shunt. Trong trường hợp này, việc sử dụng các nguyên tắc thường được áp dụng trong ARDS, và do đó thiết lập PEEP theo áp lực đẩy (driving pressure) tốt nhất, có thể sẽ dẫn đến việc sử dụng PEEP thấp hơn (vì độ giãn nở tốt), dẫn đến oxygen hóa ít hơn. iNO có thể được xem xét trong những trường hợp này, và tư thế nằm sấp có thể phân phối lại tưới máu, nhưng nhìn chung không hữu ích lắm ở giai đoạn này.
• Kiểu 2: xẹp phổi (atelectasis) và mất huy động (derecruitment) là chủ yếu. Trong trường hợp này, PEEP cao và tư thế nằm sấp có thể huy động các vùng phổi không thông khí. Các thao tác huy động (RM, recruitment maneuvers) có thể đóng một vai trò nào đó trong những trường hợp này, trong khi iNO ít hữu ích hơn.
• Kiểu 3: kiểu CT điển hình của ARDS từ trung bình đến nặng, có phù phế nang và độ giãn nở thấp. Cài đặt hô hấp phải tuân theo các nguyên tắc chung được áp dụng cho ARDS. PEEP nên được đặt theo áp lực đẩy tốt nhất; cuối cùng, RM, tư thế nằm sấp và ECMO có thể được xem xét.